Interpretação de ECG: guia prático para estudantes de medicina
Um método sistemático, seguro e replicável em 7 passos para analisar qualquer eletrocardiograma de 12 derivações no plantão, no internato e nas provas de residência.
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Passo 1: Padronização e Calibração
Antes de qualquer interpretação, certifique-se de que o aparelho registrou o traçado na calibração padrão:
Velocidade do Papel:
O padrão internacional é de 25 mm/s. Isso significa que cada quadradinho de 1 mm no eixo horizontal equivale a 0,04 segundos (40 ms), e cada quadradão (5 mm) equivale a 0,20 segundos (200 ms).
Sensibilidade (Amplitude):
O padrão usual é N (10 mm/mV). A onda retangular no início do traçado deve ter 10 mm (2 quadradões) de altura. Caso esteja em N/2 ou 2N, amplitudes de complexo QRS devem ser corrigidas.
Passo 2: Cálculo da Frequência Cardíaca (FC)
A frequência cardíaca normal em repouso no adulto varia de 50 a 100 bpm (algumas diretrizes adotam 60 a 100 bpm). O método de cálculo depende da regularidade dos batimentos:
A) Ritmo Regular — Regra dos 300 / 1500
Localize uma onda R coincidente com uma linha grossa do papel milimetrado. Conte quantos quadradões existem até a próxima onda R:
Exemplo: 1 quadradão = 300 bpm; 2 quadradões = 150 bpm; 3 = 100 bpm; 4 = 75 bpm; 5 = 60 bpm; 6 = 50 bpm. Se preferir precisão milimétrica, use 1500 ÷ número de quadradinhos.
B) Ritmo Irregular — Método dos 10 Segundos (Fibrilação Atrial)
Quando o intervalo R-R for irregular (como na fibrilação atrial), conte o número de complexos QRS em uma extensão de 30 quadradões (equivalente a 6 segundos) e multiplique por 10. Alternativamente, se o traçado contínuo D2 longo tiver 10 segundos (50 quadradões), conte todos os QRS e multiplique por 6.
Passo 3: Avaliação do Ritmo (Sinusal vs Não-sinusal)
Para definir o ritmo como Ritmo Sinusal (origem fisiológica no nó sinoatrial), os 4 critérios clássicos obrigatórios são:
- Onda P presente e morfologicamente positiva nas derivações D1, D2 e aVF.
- Onda P obrigatoriamente negativa em aVR (vetor de despolarização atrial afasta-se do ombro direito).
- Toda onda P deve ser seguida por um complexo QRS (relação 1:1 consistente).
- Intervalo PR fixo e com duração fisiológica normal (120 a 200 ms).
Passo 4: Eixo Elétrico no Plano Frontal
O eixo médio do complexo QRS representa a resultante vetorial média da despolarização ventricular. O intervalo de normalidade situa-se entre -30° e +90°.
| Derivação D1 | Derivação aVF | Quadrante / Diagnóstico | Causas Frequentes |
|---|---|---|---|
| Positivo (+) | Positivo (+) | Eixo Normal (0° a +90°) | Fisiológico em adultos saudáveis |
| Positivo (+) | Negativo (-) | Possível Desvio à Esquerda (0° a -90°) | BDPI, sobrecarga ventricular esquerda, BRE, gestação |
| Negativo (-) | Positivo (+) | Desvio à Direita (+90° a +180°) | Sobrecarga ventricular direita, cor pulmonale, TEP, biotipo longilíneo |
| Negativo (-) | Negativo (-) | Extremo / Indeterminado (-90° a 180°) | Taquicardia ventricular, troca de eletrodos de braços |
Passo 5: Análise Minuciosa de Ondas e Intervalos
Onda P (Despolarização Atrial)
Duração normal: < 120 ms (menos de 3 quadradinhos). Amplitude: < 2,5 mm em derivações periféricas. Onda P apiculada em D2 sugere Sobrecarga Atrial Direita (P pulmonale); onda P bífida/alargada em D2 e índice de Morris em V1 sugerem Sobrecarga Atrial Esquerda (P mitrale).
Intervalo PR (120 a 200 ms)
• PR curto (< 120 ms): Síndrome de Wolff-Parkinson-White (com onda delta) ou ritmo juncional.
• PR longo (> 200 ms constante): Bloqueio Atrioventricular de 1º grau (BAV 1).
• Fenômeno de Wenckebach: Aumento progressivo do PR até bloqueio de uma onda P (BAV 2º grau Mobitz I).
• Bloqueio súbito: Intervalo PR fixo com bloqueio inesperado de onda P (BAV 2º grau Mobitz II — alto risco de BAVT).
Complexo QRS (< 120 ms)
• QRS alargado (≥ 120 ms): Bloqueio de Ramo Direito (BRD — padrão rsR' ou "orelhas de coelho" em V1-V2 com S empastada em D1/V6) ou Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE — ausência de onda Q septal, R monomórfico alargado em D1, aVL, V5, V6 e QS largo em V1).
• Sobrecarga Ventricular Esquerda (SVE): Critério de Sokolow-Lyon: S em V1 + R em V5 ou V6 ≥ 35 mm.
Intervalo QT e QTc (Duração da Sístole Elétrica)
Deve ser corrigido pela frequência cardíaca pela fórmula de Bazett (QTc = QT / √RR). Normal: homens < 450 ms; mulheres < 470 ms. QTc prolongado (> 500 ms) aumenta risco agudo de arritmia fatal por Torsades de Pointes.
Passo 6: Segmento ST e Síndromes Coronarianas Agudas
O ponto J marca a transição entre o complexo QRS e o segmento ST. Qualquer elevação ou depressão em relação à linha de base (linha do segmento TP) deve ser minuciosamente avaliada:
Supradesnivelamento persistente no ponto J em pelo menos 2 derivações contíguas:
• Derivações periféricas e V4-V6: ≥ 1 mm (0,1 mV);
• Derivações V2 e V3: homens < 40 anos ≥ 2,5 mm; homens ≥ 40 anos ≥ 2 mm; mulheres de qualquer idade ≥ 1,5 mm.
• Anterior / Septal (V1-V4): Artéria Descendente Anterior (DA)
• Lateral Alta (D1, aVL): Circunflexa (Cx) ou ramo diagonal
• Lateral Baixa (V5, V6): Cx ou DA distal
• Inferior (D2, D3, aVF): Coronária Direita (CD) em 85-90%
• Espelho recíproco clássico em D1 e aVL.
• Sempre rodar V3R, V4R, V7 e V8 em IAM inferior!
Passo 7: Arritmias Frequentes e Distúrbios Eletrolíticos
Fibrilação Atrial (FA)
Arritmia sustentada mais comum. Ausência de onda P identificável, linha de base irregular com ondas f finas e ritmo ventricular irregularmente irregular.
Flutter Atrial
Ondas Fregulares em "dente de serra" sem linha isoelétrica entre elas, nítidas em D2, D3 e aVF, tipicamente com frequência atrial fixa de ~300 bpm e condução AV 2:1 (FC ventricular de 150 bpm).
Hipercalemia (K⁺ elevado)
Onda T alta, simétrica, apiculada e com base estreita ("em tenda"). Em níveis mais graves: alargamento do QRS, achatamento da onda P e ritmo sinusoidal pré-parada.
Hipocalemia (K⁺ baixo)
Achatamento da onda T, infradesnivelamento de ST, aparecimento de onda U proeminente e pseudo-alongamento do intervalo QT (intervalo QU).
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